黄体功能不全(LPD)
最早在1949年由Jones提出了LPD的概念,是指女性的月经周期中有卵泡发育和排卵,但由于黄体过早衰退或者孕激素分泌不足,导致黄体期缩短以及子宫内膜的分泌反应不良的现象。临床可表现为月经周期的变化,主要表现为月经周期缩短;内,但如果连续进行超声监测,可发现患者确实有黄体期缩短,只是由于卵泡期延长使得月经周期未发生变化。LPD容易使患者子宫内膜与胚胎发育不同步,从而造成不孕或早期妊娠丢失。辅助生殖技术(ART)助孕患者中LPD的发生率高,使用黄体酮类、hCG、雌激素及GnRH激动剂(GnRH-a)等行黄体支持已成为ART助孕中重要的治疗手段。
对于LPD,临床尚无统一、准确的诊断标准。较常用的判断方法包括:基础体温(BBT)的测定、黄体中期孕酮水平的测定以及子宫内膜活检和病理检查。目前认为,在排卵后的第5、7、9,如果孕酮的平均值未达到48 nmol/L,可以诊断LPD。在自然周期中,育龄女性LPD的发生率为3%~10%,而促排卵周期中发生率明显升高。LPD的病因至今尚不完全清楚,可能的发病机制包括:①卵泡期FSH不足,卵泡发育缓慢,雌激素分泌不足,使得卵巢对垂体及下丘脑正反馈不足。②LH脉冲峰值不高及排卵峰后LH低脉冲缺陷,使黄体发育不全,孕激素分泌减少。③卵巢卵泡发育不良,排卵后颗粒细胞黄素化不良,孕激素分泌减少。④在促排卵周期中,排卵后产生大量的雌激素,雌激素/孕酮比例失调,过量的雌激素抑制垂体分泌LH,从而导致LPD,造成子宫内膜的容受性降低。因此,促排卵周期人群中LPD发生率更高,为12%~20%。⑤在超促排卵周期中,由于外源性药物促使,其合成并分泌的雌、孕激素远超生理量,由于下丘脑-垂体轴的负反馈作用,抑制了LH的分泌,从而引起LPD。因此,在超促排卵的周期中,几乎都存在LPD,要格外注意黄体支持的应用。⑥其他生理因素如初潮、分娩后、绝经过渡期等,由于下丘脑-垂体-卵巢轴的紊乱,也可导致LPD。
对于LPD,已有大量研究显示孕激素补充可以改善妊娠结局。2015年一项Cochrone分析显示,在ART黄体早期进行黄体支持可提高持续妊娠率和活产率。另一项对诱导排卵(OI)/宫腔内人工授精(IUI)后黄体支持有效性的Meta分析结果提示,补充孕激素组的临床妊娠率高(RR=1.34,95%CI 1.15~1.57),尤其在应用人绝经期促性腺激素(hMG)进行促排卵治疗的患者中,孕激素补充后患者临床妊娠率(RR=1.56,95%CI 1.21~2.02)和活产率(RR=1.77,95%CI 1.30~2.42)更高。在有先兆流产的患者中,黄体补充也可降低流产发生率。而对于不明原因复发性流产的研究显示,加强黄体支持可起到对再次妊娠的保护作用。
总之,LPD会导致不孕或正常妊娠难以维持。ART助孕患者中LPD发生率高。应针对患者需求,给予适当的黄体支持,以期获得更理想的妊娠结局。
参考文献:刘平.黄体的形成与黄体功能不全的发生机制[J].中国实用妇科与产科杂志,2021,37(4):412-414.